실손보험 많이 쓰는 상위 2%, 보험료 최대 4배 오른다

보험금을 많이 청구하면 보험료를 대폭 할증하는 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기 도입된다. 진료비 자기부담률을 최대 100% 높이는 방안도 검토된다.

보험연구원은 27일 ‘실손의료보험 제도개선 공청회’를 온라인으로 개최하고 이 같은 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다. 보험연구원이 제안한 개선방안은 △건강보험 비적용(비급여) 진료와 연계한 보험료 할증 △자기부담률 상향 △외래 공제액 조정 △비급여 진료 특약 분리 등이다.

개선방안에 따르면 현행 ‘착한실손’(3세대 실손)에서 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비타민 주사제) 부분이 결합된 상품구조가 4세대 실손에서는 급여 항목을 보장하는 기본형과 비급여 항목을 보장하는 특약형의 결합으로 개편된다. 보험료를 얼마나 할증할지는 비급여 청구량에 따라 결정된다.

비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 반면 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 일정 부분 할인받는다. 할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라진다.

보험연구원은 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안도 제시했다. 비급여 진료비의 자기부담액은 일괄적으로 50% 오르고 급여 진료비는 많게는 100% 오르는 셈이다. 외래 진료 상한액은 1회당 20만원으로 설정했다. 현행 3세대 실손의 통원 보장한도는 1회당 30만원이다.

보험연구원 관계자는 “보험료 할증과 자기부담률 상향 조치를 적용하면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것”이라고 예상했다.

박종서 기자 cosmos@hankyung.com