年 진료비 100만원 이하라면…'5세대 실손'으로 갈아타세요

약 4000만 명이 가입해 ‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 대폭 개편된다. 올해 말 출시 예정인 ‘5세대 실손보험’에선 경증 질병·상해 보장이 크게 줄어드는 대신 보험료가 확 낮아진다. 실손보험 가입자 사이에선 5세대 상품으로 갈아타야 할지를 두고 의견이 분분하다. 연간 진료비가 100만원 미만인 소비자는 과거 가입한 상품보다 5세대 실손보험이 더 유리하다는 분석이 나온다.

◇실손보험 유지할까

실손보험은 출시 시기에 따라 1~4세대로 구분된다. 2009년 9월까지 판매한 1세대 실손보험은 본인부담금이 없는 것이 특징이다. 이후 실손보험은 급여·비급여 항목의 자기부담률을 높이고, 보험료 할인·할증 제도를 도입하는 방식으로 개편돼 왔다. 보험사들이 2021년 7월부터 판매 중인 실손보험은 4세대 상품이다. 4세대는 자기부담률이 급여 20%, 비급여 30%로 이전 세대에 비해 높은 편이다.

정부가 이달 초 발표한 5세대 실손보험은 비중증·비급여 진료에 대해 자기부담률을 더 높이기로 했다. 먼저 급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 입원 자기부담률은 현행 4세대와 마찬가지로 20%를 적용하고, 외래는 건강보험 본인부담률과 동일한 자기부담률을 적용한다.

5세대 실손보험은 암, 뇌혈관·심장질환 등 중증 비급여에 대해선 4세대와 동일한 보상 한도(연 5000만원), 자기부담률(30%)을 유지한다. 비중증 비급여 부문은 연간 보상 한도를 1000만원으로 축소하고 자기부담률을 50%로 높인다. 도수치료를 포함한 근골격계 치료와 비급여 주사제 등 일부 비급여 항목은 보험금 지급 대상에서 제외한다.

◇유불리 꼼꼼히 따져야

5세대 상품의 가장 큰 메리트는 ‘가격’이다. 40세 남성 기준 1세대 상품의 보험료는 월 5만4300원(A보험사 기준)이다. 2세대 보험료는 월 3만3700원, 판매 중인 4세대 보험료는 월 1만4600원 수준이다. 새로 출시되는 5세대 실손보험으로 갈아타면 보험료는 월 1만200원 수준에 불과하다. 연간 기준으로 보면 1세대 가입자가 5세대 가입자보다 약 53만원가량 보험료를 더 내는 셈이다.

의료 이용량이 평균 수준인 사람이라면 자기부담금과 보험료를 모두 감안했을 때 5세대 상품이 유리할 수 있다. 손해보험업계에 따르면 우리 국민의 연간 의료비는 인당 약 104만3000원으로 추정된다. 한국보건사회연구원이 발표한 2021년 인당 평균 의료비 96만원에 물가상승률을 반영해 계산한 수치다. 여기에 실손보험의 급여(43%), 비급여(57%) 발생 비율을 적용하면 인당 평균 급여·비급여 의료 이용량은 각각 44만8490원, 59만4510원으로 추정된다.

자기부담금이 없는 1세대 실손보험 가입자는 별도 진료비를 부담하지 않아도 된다. 5세대 가입자는 입원 치료 시 26만8051원, 통원 시 47만6651원의 자기부담금을 내야 한다. 얼핏 5세대 가입자가 불리해 보이지만 연간 보험료까지 감안하면 결과가 달라진다. 1세대 가입자의 자기부담금과 보험료를 합한 연간 부담금은 65만1600원이다. 5세대 가입자는 입원 시 39만451원, 통원 시 59만9051원이다. 입원과 통원 모두 5세대 가입자의 부담액이 더 적다.

서형교 기자 seogyo@hankyung.com