"과잉진료 유발하는 실손보험…추가 의료비 최소 年 12.9조원"

실손보험을 악용하는 일부 가입자와 병원이 연간 최소 약 12조9000억원의 추가 의료비를 유발해 건강보험 재정에 최소 약 3조8000억원의 부담을 전가한 것으로 추정됐다. 국내 의료비 증가율이 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 1위(2016~2021년 기준)를 기록한 가운데 비급여 의료행위에 수반된 혼합진료 등이 건강보험 추가 청구를 초래한 데 따른 것이다.

감사원은 14일 이 같은 내용을 담은 ‘건강·실손·자동차 보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사 결과를 공개했다. 감사원은 연인원 2억6521만 명의 실손보험 청구 3억1300만 건과 건강보험 청구 4억7600만 건을 실손보험 가입 여부, 실손보험금 청구 여부 등의 기준을 적용해 분석했다. 정밀 추정을 위해 연령·소득 등을 기준으로 동일 집단 비교 방식으로 수치를 보정했다.

분석 결과 실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자보다 2.33∼7.7일 더 많았다. 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 길었다.

2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총진료 비용은 12조9400억∼23조2800억원 더 발생했다. 이 중 건강보험이 부담한 비용은 3조8300억∼10조9200억원에 달하는 것으로 추산됐다. 감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 비슷한 수준으로 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조8300억∼10조9200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이라는 의미로 해석할 수 있다”고 설명했다.

실손보험의 주 보장 대상인 비급여 진료는 2022년 물리치료, 백내장 등 상위 9개 비급여 진료에서 연간 3조5201억원의 진료비용이 추가로 발생했으며, 건강보험이 그중 7210억원을 추가로 부담했다. 비급여 가운데 가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래 진료에서 연간 1조2461억원, 입원진료에서 연간 1조2357억원이 추가 발생한 것으로 분석됐다.

감사원은 민간 실손보험 부정 청구 추정 사례도 상당수 적발했다. 지난 5년간 실손보험만 청구되고 병·의원이 건강보험은 청구하지 않은 진료가 730만 건에 달했다. 일부 성형외과가 비염으로 진단해 실손보험을 청구한 뒤 실제로는 코 성형수술을 하거나 근골격계 질환으로 진단하고 피부미용 시술을 하는 식이다.

감사원은 이 같은 결론을 바탕으로 관계 부처에 건강보험과 실손보험 간 정보를 연계하고, 민간 보험사가 보험 사고 정보를 건강보험공단에 의무 제출하는 등의 법적 근거를 마련하라고 통보했다.

이현일 기자 hiuneal@hankyung.com