실손보험 가입자 A씨는 병원에서 비만 진단을 받고 이른바 ‘기적의 다이어트약’으로 불리는 위고비를 처방받았다. 이후 보험회사에 실손보험금을 청구했으나 거절당했다. 위축소 수술인 위소매절제술을 받은 B씨도 마찬가지다. 보험사는 모두 “비만은 약관상 보상하는 손해가 아니다”는 이유를 들었다.체중 감량 효과가 큰 것으로 알려지며 인기몰이를 하고 있는 위고비를 단순 다이어트 목적으로 처방받았거나 비만 관련 수술을 받았다면 실손보험으로 보장받지 못할 수 있다.
금융감독원이 최근 배포한 ‘실손보험 관련 주요 분쟁 사례 및 소비자 유의 사항’에 따르면 비만 치료를 위한 위소매절제술 등 의료행위와 삭센다, 위고비 등 약제비는 일반적으로 실손보험 보장 대상이 아니다. 보건당국 규정 등은 비만 관련 진료를 건강보험이 적용되지 않는 비급여 대상으로 보고 있어서다.비만으로 유발된 고혈압이나 당뇨병 등을 치료했다면 실손보험 보상을 받을 수 있다. 비만 관련 합병증에 대한 진료와 수술은 건강보험이 적용되는 급여 항목으로 분류된다. 금감원은 “비만이 아닌 당뇨 등을 치료하기 위한 목적으로 위소매절제술을 받거나 약제를 처방받으면 건강보험이 적용되며 본인이 부담한 금액을 실손보험에서 보상받을 수 있다”고 설명했다.
신경성형술(PEN·척추에 약물을 투입해 제반 통증을 완화하는 치료법)을 받기 위해 입원했더라도 통원의료비 한도(30만원 내외)로만 보상받을 가능성도 있다. 건강보험심사평가원은 심사 사례 지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시한 바 있다. 이 중 입원해서 관찰이 필요한 정도의 상태 변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않았을 경우 입원료를 인정하지 않는 것으로 나타났다.
피부건조증 등 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제를 여러 개 구입해도 한 개만 보상받을 수도 있다. 통원 회차당 한 개의 보습제를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료 행위로 볼 수 없다고 보고 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다. 법원 판례에 따르면 실손보험 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위에서 발생한 비용을 뜻한다.
해외에서 장기간 체류했다면 해당 기간 실손보험료를 환급받을 수 있다. 피보험자가 연속 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 증명하면 보험회사는 해당 기간의 실손보험료를 환급해야 한다. 만기계약의 경우 상법상 소멸시효 경과 전 환급 요청이 가능하다. 해지계약은 보험회사에 환급 가능 여부를 확인할 필요가 있다.
금감원은 “소비자 보호 목적상 해지 이후에도 해외 체류기간 보험료를 환급하도록 권고하고 있으나, 해지계약은 보험회사에 법상 보험료 반환 의무가 있진 않다”고 밝혔다. 이어 “해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있으나 계약 해지 시 보험사에 환급 가능 여부를 문의해야 한다”고 덧붙였다.
신연수 기자 sys@hankyung.com
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