삼성화재는 인공지능(AI) 기술을 기반으로 보험 심사 절차를 고도화해 고객 편의성과 업무 효율성을 동시에 강화하고 있다.
삼성화재는 최근 암 진단 및 수술급여 심사의 효율성과 정확성을 높이기 위해 ‘AI 의료심사’를 도입했다. 방대한 의료 데이터를 기반으로 진단서와 검사결과지, 수술기록지 등 다양한 의료문서를 자동 분석하는 시스템이다. 특히 OCR(문자 인식) 기술과 생성형 AI를 결합해 기존 수기 검토 과정을 대폭 단축하고 심사 결과의 일관성과 신뢰성을 확보했다.AI 의료심사 도입으로 심사 인력 검토 비중이 약 55% 줄어드는 효과가 나타났다. 암 진단 보험금 지급을 위해선 조직검사와 미세침흡인검사 등 병리학·임상학적 자료를 종합적으로 검토해야 하는데, 기존엔 심사자가 수십 페이지의 자료를 직접 판독해야 하는 어려움이 있었다.
삼성화재는 장기보험 청약 심사 과정에도 AI 기술을 적용하고 있다. 머신러닝 기반의 ‘장기보험 상병심사 시스템(장기U)’은 고객이 고지한 병력과 보험금 청구 이력 등을 분석해 인수 가능한 최적의 담보를 자동으로 찾아준다. 단순히 청약 가능 여부를 판단하는 수준을 넘어 피보험자의 상황에 따라 할증, 부담보 등 조건부 인수까지 제시할 수 있다. 장기U는 지난해 3월 특허를 획득하며 독창성과 기술력을 인정받았다.
김기평 삼성화재 장기보상AI추진파트장은 “AI 기술은 보험 심사 과정의 속도와 정확성을 동시에 높여 고객 만족도 제고에 기여하고 있다”며 “향후 암 외 다양한 질환과 진단 분야까지 AI 적용 범위를 확대할 계획”이라고 밝혔다.
삼성화재는 점차 지능화·조직화하는 보험사기에 체계적으로 대응하기 위해 빅데이터와 머신러닝을 활용한 보험사기방지시스템(IFDS)도 구축했다. 앞서 2021년 9월 IFDS 1단계 개발을 거쳐 2023년 9월 보다 고도화한 IFDS 2단계 구축을 마쳤다.
IFDS는 다양한 위험인자로 구성된 지표를 기초로 보험사기 의심 건에 대한 위험도를 점수로 산출한다. 점수가 높은 건에 대해선 세부적 속성 및 분석 결과를 제공한다. 머신러닝을 활용해 보험사기 유의 고객에 대한 위험도를 업무화면에 제공하는 점도 특징이다. 다발성 고의사고, 조직형 보험사기 등이 의심되는 사고에 대해선 보상처리 초기 단계에서 탐지할 수 있도록 상세 정보를 제공한다. 보험사기 혐의자와 연계된 관계도 분석서비스를 통해 불법업체 등과의 공모 관계를 밝히는 데도 도움을 준다.
삼성화재 보험조사파트 관계자는 “IFDS는 보험사기와 관련해 쌓아 온 노하우를 집적해 완성한 시스템”이라며 “머신러닝 보험사기 예측 기능과 관계도 분석 등을 통해 새로운 보험사기 유형에 앞장서서 대응해 나가겠다”고 강조했다.
신연수 기자 sys@hankyung.com
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