보컬 수업 뒤 발성치료로 실손 청구…반 년 새 보험금 3兆 샜다

약 4000만 명이 가입한 실손의료보험이 일부 의료기관과 소비자의 도덕적 해이 속에 곪아가고 있다. 올해 상반기 5대 손해보험사에서 비급여 치료비로 나간 실손보험금은 사상 처음으로 3조원을 넘어섰다. 최근엔 의료시설과 문화·여가시설 등을 결합해 ‘학원비를 실손보험으로 처리하면 된다’는 신종 영업 행위까지 판을 치고 있다.

◇ 학원비로 줄줄 새는 보험금

2일 한국경제신문 취재를 종합하면 서울 강남 A이비인후과는 보컬트레이닝 후 음성치료 명목으로 진단서와 영수증을 내주고 있다. 최근 20대 여성이 A의원에서 1년2개월에 걸쳐 747만원의 비급여 치료를 받았고 실손보험으로 564만원을 돌려받았다. 치료 내용은 ‘빨대 발성’ ‘마찰음 훈련’ 등 사실상 발성훈련에 가까웠다. 치료의 대부분은 의사가 아니라 발성지도사(민간 자격)에 의해 이뤄졌다. 이 발성지도사는 서울에서 보컬 학원을 운영하는 대표로 확인됐다.

발달지연 아동을 대상으로 발달교실, 발달클리닉 등을 운영하는 사례도 많다. 경기 김포의 B의원은 영어교육, 미술 놀이, 수영 수업 등 어린이집 커리큘럼을 운영하고선 실손보험으로 청구할 수 있게 진료기록을 떼어준다. 증상이 없는 아동도 발달지연으로 진단해준다. 한 고객이 올해 상반기 약 70회 수업(치료)을 받고 실손보험으로 약 1446만원을 청구했다.

브로커, 병원, 보험설계사 등이 결탁하는 조직형 보험사기도 빠르게 확산하고 있다. 문제는 과잉 진료라고 하더라도 보험사가 보험금 지급을 거절하는 게 매우 어렵다는 점이다. 보험업계 관계자는 “실손보험은 자동차보험과 달리 보험금 청구 단계에서 치료 행위가 모두 끝난 상태가 대부분”이라며 “의사의 진단이 있고 서류가 갖춰져 있다면 보험사는 보험금을 지급할 수밖에 없다”고 말했다.

◇ 올해 더 심해진 비급여 ‘누수’

실손보험을 악용한 ‘비급여 빼먹기’도 좀처럼 잡히지 않고 있다. 삼성화재 DB손해보험 현대해상 KB손해보험 메리츠화재 등 5대 손보사의 올해 상반기 비급여 실손보험금 지급액은 3조1602억원에 달했다. 전년 동기 대비 10.7% 증가했다. 작년 상반기(8.4%)보다 올해 보험금 증가세가 더 가팔라졌다.

주요 비급여 항목 가운데 전립선결찰술 관련 지급보험금은 올해 상반기에 96.1%(전년 동기 대비) 급증했다. 영양제 등 비급여 주사제 관련 보험금도 올해 상반기에 전년 동기 대비 27.5% 늘었다.

비급여 의료는 보건당국이 진료 대상, 진료량, 진료수가 등을 관리하는 급여 의료와 달리 별도 관리 체계가 없다. 병원이 비급여 가격을 비싸게 책정해도 소비자는 실손보험의 자기부담금만 내면 되니 부담이 없다. 2009년 이전에 판매된 1세대 실손보험은 자기부담금이 아예 없고 비급여 치료비를 전액 보장해준다.

문제는 비급여 시장이 급격히 팽창하면서 필수의료가 붕괴하고 국민건강보험 재정이 악화하고 있다는 점이다. 실손보험으로 비급여 진료 시장이 커지면서 의사들은 상대적으로 손쉽게 돈을 버는 비급여 진료 중심의 개원을 선택하고 있다. 도수치료 같은 비급여 치료를 할 때 진찰, 물리치료 등 급여 진료가 함께 발생하면서 건보 재정 고갈도 빨라지고 있다. 감사원은 실손보험이 연간 약 12조9000억~23조3000억원의 추가 의료비를 유발하고 건보 재정에도 3조8000억~10조9000억원의 부담을 전가하고 있다고 지적했다.

서형교 기자 seogyo@hankyung.com