오는 4월부터 중대하지 않은 질병에 대해 본인 부담을 높이는 대신 보험료가 저렴한 ‘5세대 실손의료보험’이 나온다. 상대적으로 가벼운 질병에 대해선 본인부담률이 50%로 대폭 올라가고, 비급여 주사와 도수치료는 아예 보장에서 제외된다. 보험료는 이전 세대보다 30%가량 저렴해진다. 전문가들은 1·2세대 가입자 중 실손보험 이용 횟수가 적고 보험료가 부담되는 경우 5세대 전환을 고려할 필요가 있다고 조언했다.
5세대 실손보험은 비중증 비급여 항목을 신설해 기존 실손보험을 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환한 게 핵심이다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않아 기존 4세대 실손보험의 본인부담률 20%를 그대로 적용한다.
비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 중증은 보장을 강화하고 비중증은 축소한다. 중증은 기존과 동일하게 보상한도가 연간 5000만원까지다. 본인부담률은 입원 30%, 통원 30% 또는 3만원 중 큰 금액을 적용한다. 비중증은 연간 1000만원까지만 보장한다. 본인부담률은 입원 50%, 통원 50% 또는 5만원으로 올라간다. 중증은 종합병원 이상 입원 시 자기부담액 한도 500만원을 설정해 기존보다 가입자에게 유리해졌다.
비중증 비급여 항목에서 면책되는 대상은 기존에 미용·성형 등에서 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제 등이 추가됐다. 도수치료와 체외충격파 시술, 전립선 결찰술 등은 5세대 실손보험에선 보장받을 수 없다.
보장 구조가 엄격해지는 대신 보험료는 대폭 낮아진다. 금융당국과 업계는 5세대 실손보험료가 4세대 대비 30%가량 저렴해질 것으로 보고 있다. 현재 40대 남성 기준 4세대 실손보험 원 보험료는 평균 1만7000원 수준이다. 5세대 상품은 1만원대 초반으로 내려갈 전망이다.
금융당국은 이번 개편을 통해 장기적으로 실손보험 시장의 지속 가능성이 높아질 것으로 보고 있다. 과도한 비급여 이용이 줄면 전체 보험금 지급액이 안정되고, 이는 보험료 인하로 이어지는 선순환 구조가 가능할 것이란 판단에서다. 그동안 실손보험은 과도한 의료쇼핑과 과잉 진료 등을 유발한다는 문제가 지속해서 제기돼 왔다. 실손보험 적자 규모는 눈덩이처럼 불어나고 있다. 2024년 기준 국내 손보사 13곳의 실손보험 손실 규모는 1조4822억원을 기록했다.
금융당국은 이들의 계약 전환을 유도하기 위해 ‘선택형 특약’ 도입도 서두르고 있다. 1·2세대 가입자가 기존 계약은 유지하되 과잉 진료 논란이 있는 비급여 항목을 제외해 보험료를 절감하도록 유도하는 방식이다. 개인의 필요에 따라 불필요한 보장을 제외해 보험료 부담을 덜어주겠다는 취지다. 이재명 대통령의 대선 공약 사항이기도 하다.
1·2세대 계약을 보험사가 다시 사들이는 ‘계약 재매입’ 방식도 추진된다. 금융감독원과 보험업계가 논의 중인 이 방안은 가입자가 낸 보험료와 받은 보험금의 차액을 보상금으로 지급하고 계약을 해지하는 형태다. 재매입 가격은 당국의 권고에 따라 정해진다. 강제성이 없는 소비자 선택 사항이어서 가입자는 본인의 유불리에 따라 유지 또는 매각을 결정하면 된다.
한편 실손보험 보험료 인상 폭은 갈수록 커지고 있다. 2022년부터 올해까지 5년간 실손보험 누적 인상률은 46.3%에 달한다. 연도별 상승률은 2024년 1.5%, 지난해 7.5%, 올해 7.8% 등으로 매년 상승 폭을 키우고 있다. 인상 폭은 가입 시기에 따라 차이가 난다. 1세대는 평균 3%, 2세대는 평균 5% 오른다. 3세대와 4세대는 각각 16%, 20%로 인상 폭이 상대적으로 더 크다.
보험업계 관계자는 “1·2세대 가입자 중 실손보험 이용 횟수가 적고 납입 중인 보험료가 부담되는 가입자는 보험료가 저렴한 5세대 실손으로 전환하는 게 유리하다”고 말했다.
신연수 기자 sys@hankyung.com
중증 보장 강화·비중증 축소
18일 보험업계에 따르면 금융위원회는 지난 15일 5세대 실손보험 상품 설계 기준이 담긴 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안에 대한 입법예고·규정변경예고를 했다. 보험사들은 전산 개발 및 약관 정비를 거쳐 이르면 4월부터 새로운 상품 판매에 들어갈 예정이다.5세대 실손보험은 비중증 비급여 항목을 신설해 기존 실손보험을 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환한 게 핵심이다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않아 기존 4세대 실손보험의 본인부담률 20%를 그대로 적용한다.
비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 중증은 보장을 강화하고 비중증은 축소한다. 중증은 기존과 동일하게 보상한도가 연간 5000만원까지다. 본인부담률은 입원 30%, 통원 30% 또는 3만원 중 큰 금액을 적용한다. 비중증은 연간 1000만원까지만 보장한다. 본인부담률은 입원 50%, 통원 50% 또는 5만원으로 올라간다. 중증은 종합병원 이상 입원 시 자기부담액 한도 500만원을 설정해 기존보다 가입자에게 유리해졌다.
비중증 비급여 항목에서 면책되는 대상은 기존에 미용·성형 등에서 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제 등이 추가됐다. 도수치료와 체외충격파 시술, 전립선 결찰술 등은 5세대 실손보험에선 보장받을 수 없다.
보장 구조가 엄격해지는 대신 보험료는 대폭 낮아진다. 금융당국과 업계는 5세대 실손보험료가 4세대 대비 30%가량 저렴해질 것으로 보고 있다. 현재 40대 남성 기준 4세대 실손보험 원 보험료는 평균 1만7000원 수준이다. 5세대 상품은 1만원대 초반으로 내려갈 전망이다.
금융당국은 이번 개편을 통해 장기적으로 실손보험 시장의 지속 가능성이 높아질 것으로 보고 있다. 과도한 비급여 이용이 줄면 전체 보험금 지급액이 안정되고, 이는 보험료 인하로 이어지는 선순환 구조가 가능할 것이란 판단에서다. 그동안 실손보험은 과도한 의료쇼핑과 과잉 진료 등을 유발한다는 문제가 지속해서 제기돼 왔다. 실손보험 적자 규모는 눈덩이처럼 불어나고 있다. 2024년 기준 국내 손보사 13곳의 실손보험 손실 규모는 1조4822억원을 기록했다.
3·4세대는 자동으로 전환
5세대 실손이 나오면 2세대 후기(2013년 4월 이후 가입자)와 3·4세대 가입자는 재가입 주기가 돌아올 때 자동으로 전환된다. 1세대와 초기 2세대 가입자는 약관 변경 조항이 없어 본인 선택에 따라 5세대 전환 여부를 결정할 수 있다. 1세대와 2세대 초기 가입자 규모는 1582만 건으로, 전체 실손 가입자의 44%에 달한다. 실손 재정 누수를 막기 위해 이들 가입자의 전환이 필수인 이유다.금융당국은 이들의 계약 전환을 유도하기 위해 ‘선택형 특약’ 도입도 서두르고 있다. 1·2세대 가입자가 기존 계약은 유지하되 과잉 진료 논란이 있는 비급여 항목을 제외해 보험료를 절감하도록 유도하는 방식이다. 개인의 필요에 따라 불필요한 보장을 제외해 보험료 부담을 덜어주겠다는 취지다. 이재명 대통령의 대선 공약 사항이기도 하다.
1·2세대 계약을 보험사가 다시 사들이는 ‘계약 재매입’ 방식도 추진된다. 금융감독원과 보험업계가 논의 중인 이 방안은 가입자가 낸 보험료와 받은 보험금의 차액을 보상금으로 지급하고 계약을 해지하는 형태다. 재매입 가격은 당국의 권고에 따라 정해진다. 강제성이 없는 소비자 선택 사항이어서 가입자는 본인의 유불리에 따라 유지 또는 매각을 결정하면 된다.
한편 실손보험 보험료 인상 폭은 갈수록 커지고 있다. 2022년부터 올해까지 5년간 실손보험 누적 인상률은 46.3%에 달한다. 연도별 상승률은 2024년 1.5%, 지난해 7.5%, 올해 7.8% 등으로 매년 상승 폭을 키우고 있다. 인상 폭은 가입 시기에 따라 차이가 난다. 1세대는 평균 3%, 2세대는 평균 5% 오른다. 3세대와 4세대는 각각 16%, 20%로 인상 폭이 상대적으로 더 크다.
보험업계 관계자는 “1·2세대 가입자 중 실손보험 이용 횟수가 적고 납입 중인 보험료가 부담되는 가입자는 보험료가 저렴한 5세대 실손으로 전환하는 게 유리하다”고 말했다.
신연수 기자 sys@hankyung.com
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