이찬진 금융감독원장이 18일 실손보험의 대표적 문제로 지적되는 과잉진료와 관련해 "과잉진료 우려가 큰 일부 비급여의 보장을 제외하는한편, 비중증 비급여 치료의 자기부담률을 높이고 급여 치료와 건보정책 간 연계성을 강화함으로써 과잉의료 유발요인을 철저히 제거해 나가겠다"고 밝혔다.
이 원장은 이날 서울 여의도 금감원 본원에서 열린 '제2차 금융소비자보호 토론회'에서 "도덕적 해이, 과잉진료 등 실손보험과 연관된 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 ‘제3자 리스크’가 심화되면서 전반적인 개선 필요성이 지적돼 왔다"며 이같이 말했다.
그는 "민간 보험시장 측면에서 보면 실손보험 관련 보험회사의 적자 지속과 보험료 인상으로 이어지면서 소비자의 부담을 가중시키고 있다"며 "과잉진료 증가에 따른 건강보험 재정 누수 문제를 야기할 뿐만 아니라 상대적으로 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 의료진의 기피현상 등의 부작용을 낳고 있다"고 진단했다.
이 원장은 소비자가 보상기준 등 주요 정보를 명확히 인지하고 치료 여부 등을 결정할 수 있도록 소비자에 대한 보험사의 안내 및 상담절차를 확대하겠다고 약속했다.
보험금 지급관행 개선 의지도 내비쳤다. 그는 "보험회사의 부당한 보험금 부지급 건은 '무관용 원칙'을 적용해 처리하고, 의료기관이 연루된 사기행위에 대해서는 기획조사 및 수사당국 공조 등을 강화할 예정"이라고 강조했다.
이날 토론회에서는 실손보험 분쟁현황 및 문제점, 공·사보험 지속가능성 제고 등을 위한 상호 연계방안, 소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선방안에 대한 주제 발표가 이뤄졌다.
금감원에 따르면 최근 3년 평균 연간 7,500건 이상 실손분쟁이 발생하고, 지난해 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손분쟁이 전체의 53%를 차지했다. 실손분쟁의 문제점으로는 비급여 진료 비용의 가격편차 심화, 도덕적 해이에 따른 보험시장 왜곡이 지적됐다. 상위 9% 계약자가 약 80% 보험금을 수령하고 있는 것이 현실이다.
김소연 중앙대 법학전문대 교수는 '공·사보험 지속가능성 제고 등을 위한 상호 연계방안'을 제시했다. 국민건강보험 등 공보험과 실손보험 등 사보험 제도가 분리 운영됨에 따라 보험금 중복지급, 과잉 비급여 등이 발생해 보험 재정 누수가 누적되고 있어 정보 연계 인프라 마련과 비급여 관리체계 개선이 필요하다고 제언했다.
마지막으로 '소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선방안' 발표를 통해 금감원은 주요 비급여 등 분쟁 빈발사례를 안내하고 사전상담 창구 마련을 추진하겠다고 했다. 또한 중증·보편적의료비 보장 중심으로 상품구조를 전환하고, 의료자문 제도 개선 및 보험사기 조사도 강화할 것을 예고했다.
금감원은 "토론회에서 제시된 현장 의견과 정책제언은 국회 및 관계부처 등과 협의해 감독 업무에 반영하고 적극 추진할 것"이라고 밝혔다.
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