대장점막내암 100% 보장해 준다더니…

"악성 아니면 10%만 지급"
보험사 주장에 고객 분통


[ 이지훈 기자 ] 주부 허모씨는 지난 7월 A보험사의 말 바꾸기에 억장이 무너졌다. 남편이 대장점막내암에 걸려 보험금 2000만원을 청구하니 ‘진단 코드가 다르다’는 점을 들어 200만원(10%)만 주겠다고 했기 때문이다. 지난 5월 A사가 ‘오는 7월부터 대장점막내암 보장률이 100%에서 10%로 축소된다’며 가입을 적극 권유하던 모습과 사뭇 달랐다. 허씨는 “병에 걸린 것도 억울한데 보험사가 태도를 바꿔 황당하다”고 말했다.

대장점막내암 보장 여부를 놓고 분쟁이 이어지고 있다. 보험사들이 대장점막내암이라도 ‘악성암’ 진단코드인 ‘C코드’를 받은 경우만 보험금을 100% 지급하고, 상피내암 등 ‘초기암’에 부여하는 ‘D코드’를 받은 환자에게는 10%만 주고 있다는 게 보험가입자들의 불만이다.

이는 대장점막내암에 대한 분류체계가 명확하지 않은 탓도 있다. 대장점막내암은 암세포가 상피층을 뚫고 진행됐지만 점막하층에는 도달하지 않은 상피내암과 대장암의 중간 단계에 해당한다.

진단하는 의사에 따라 같은 대장점막내암이라도 C코드 D코드의 다른 진단이 나오는 이유다. 이에 대법원은 2010년 ‘점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 상피내암에 해당하다고 제한 해석하는 것이 타당하다’며 대장점막내암은 C코드로 해석하는 것이 타당하다고 판단한 바 있다.

하지만 보험사들은 대장점막내암 D코드 진단을 받으면 보장을 축소하는 경우가 대부분이다. 일부 보험사는 병원에 D코드 진단을 유도하는 사례도 있다. 한 손해사정업체 관계자는 “대장점막내암 C코드 진단서를 제출했음에도 보험사가 다른 병원에서 D코드 진단을 받아 보장을 축소할 것을 요구하는 경우도 많다”고 설명했다.

한국소비자원 관계자는 “보험사들이 판례 등을 근거로 항의하는 사람과 규정을 잘 모르는 사람에게 보장을 달리하기도 한다”며 “대장점막내암 질병코드에 대한 명확한 기준을 마련하고, 허위 과장광고나 편의적인 보장 축소에 대해 금융당국이 엄격히 감독해야 한다”고 지적했다.

이지훈 기자 lizi@hankyung.com



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