결국… 또 인재로 드러난 신생아 사망

경찰 "이대목동병원 주사제 준비 과정서 오염… 도구엔 문제없어"

주사제 스모프리피드 1병, 주사기 7개에 옮겨 담은 후
5개를 5~8시간 상온 보관… 이 과정서 주사제 오염 추정
주사제는 개봉 즉시 사용 원칙


[ 임락근/성수영 기자 ] 이대목동병원 신생아 네 명의 목숨을 앗아간 세균 감염은 간호사의 주사제 투약 준비 과정에서 발생한 것으로 보인다는 보건당국의 역학조사 결과가 나왔다. 주사제나 주사도구 자체의 문제가 아니라 ‘인재’라는 결론이다. 경찰은 이에 따라 신생아 중환자실 소속 교수 2명을 추가로 업무상 과실치사 혐의로 입건할 예정이다.

서울지방경찰청 광역수사대는 질병관리본부로부터 “주사제 준비 단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다”는 조사 결과를 전달받았다고 4일 발표했다. 질병관리본부는 신생아들의 사인이 항생제 내성균인 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이라는 국립과학수사연구원의 부검 결과를 토대로 감염 경로를 조사해왔다. 그 결과 신생아들의 사망 전날인 지난해 12월15일 투여한 지질영양 주사제(스모프리피드)가 세균에 오염돼 패혈증을 유발한 것으로 봤다.

경찰이 식품의약품안전처에 별도로 분석을 의뢰한 스모프리피드, 주사기, 필터 등에서는 세균이 검출되지 않았다. 경찰에 따르면 당직 간호사 2명은 이날 스모프리피드 한 병을 개봉해 주사기 7개에 옮겨 담았고 이 중 5개를 상온에서 5~8시간 보관한 뒤 신생아 5명에게 투여했는데 이 과정에서 감염된 것으로 추정됐다. 이대목동병원 자체 지침 등에 따르면 주사제는 개봉 즉시 사용하는 게 원칙이다. 불가피한 경우에도 2~8도에서 보관해 세균 증식을 막아야 한다.

스모프리피드를 주사기로 옮겨 담은 당직 간호사 2명은 지난 1월 업무상 과실치사 혐의로 입건됐다. 광역수사대는 또 이들을 감독할 책임이 있는 중환자실 교수 2명을 업무상 과실치사 혐의로 다음주 추가 입건할 방침이다. 경찰 관계자는 “이번에 입건하는 교수 2명은 1월 입건한 조수진 교수와 함께 돌아가면서 모든 중환자에 대해 정기 회진을 해왔고 전공의와 간호사들을 지도 감독할 위치에 있었다”고 입건 배경을 설명했다.

임락근/성수영 기자 rklim@hankyung.com




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