비급여 진료를 많이 받은 사람의 보험료는 비싸지고 비급여 진료를 받지 않은 사람은 보험료를 깎아주는 4세대 실손보험 출시를 앞두고 금융당국이 감독규정 개정을 추진한다.
금융위원회는 18일 이같은 내용의 4세대 실손보험 개편 방향을 발표하면서 보험업 감독 규정 변경을 예고했다.
4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 이용한 만큼 보험료의 할인·할증을 적용, 비급여 부분에 대한 보험료의 차등제다. 현재 실손보험이 일부 가입자의 과다한 의료이용이 나머지 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가된다는 문제점을 개선한 것이다.
앞으로는 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계해 보험료가 달라진다. 다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에게는 적용하지 않는다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1∼2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)가 이에 해당한다.
비급여 차등제의 적용은 안정적인 할인·할증률 통계 적용에 필요한 기간을 고려해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 이뤄진다.
4세대 실손보험에서는 과잉 의료 이용을 막기 위해 자기부담률이 올라간다. 현행 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1∼2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(단 상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 상향된다.
대신 보험료는 대폭 낮아진다. 2017년 출시된 신(新)실손보험에 비하면 약 10%, 표준화 이전 실손보험에 비하면 약 70% 보험료가 내려간다.
급여·비급여를 분리하고 재가입주기를 5년으로 줄이는 것도 달라지는 점이다. 현행 실손보험 보장내용은 재가입주기인 15년마다 변경이 가능해 과잉진료가 문제가 되더라도 신속한 대처가 어려웠다.
지금 실손보험은 한 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있지만 앞으로 급여는 주계약으로 비급여는 특약으로 분리·운영된다.
금융위는 "오는 19일부터 3월 2일까지 보험업 감독규정 변경예고 기간을 갖는다"며 "이후 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월 1일 4세대 실손보험이 출시될 예정"이라고 밝혔다.
차은지 한경닷컴 기자 chachacha@hankyung.com
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