'문재인 케어' 졸속심사에…재정 손실 최대 1606억

보건당국이 이른바 ‘문재인 케어’로 불리는 자기공명영상장치(MRI), 초음파 검사 급여 확대 정책을 시행하는 과정에서 급여 기준을 졸속으로 심사해 과다한 재정 지출을 방치한 것으로 감사원 감사 결과 드러났다.

감사원은 이 같은 내용의 건강보험 재정관리 실태 감사 결과를 28일 발표했다. 감사원은 2018년 보건복지부가 상복부 초음파·뇌 MRI 검사를 급여화하는 과정에서 ‘전문 심사’를 의도적으로 누락한 정황을 파악했다.

복지부는 2018년 1월과 6월 각각 상복부 초음파·뇌 MRI 급여 지급 기준을 마련하기 위해 건강보험심사평가원, 의료단체들과 협의체를 가동했다. 그 결과 인정 횟수 이상 검사를 받을 경우 본인 부담률을 높이는 급여 지급 기준을 마련했다.

그런데 2018년 4월과 10월에는 각각 상복부 초음파·뇌 MRI 심사와 관련해 “명백한 청구 오류 외에는 급여가 인정될 수 있도록 협조해 달라”는 공문을 심평원에 보냈다. 공문에는 전문 심사 없이 전산 심사만 하라는 내용도 포함됐다. 전산 심사는 필수 기재사항, 수가 코드, 급여 단가만으로 심사가 이뤄진다. 이 때문에 심사 직원이 들여다보는 전문 심사와 비교해 급여 지급 횟수를 확인하기 어렵다.

심평원이 상복부 등 5개 초음파와 뇌 MRI 검사에 대한 전문 심사를 하지 않은 결과, 138만 건의 급여 기준 위반 의심 사례가 발생했다고 감사원은 밝혔다. 이로 인한 재정 손실은 최대 1606억원에 이른다.

감사원은 심평원의 부실 심사 문제도 지적했다. 심평원은 전산 심사 결과 급여 기준을 위반한 정황이 드러날 경우 심사 직원들에게 이를 메시지로 보내고 있다. 2020년에는 총 4460만 건의 메시지가 전송됐다. 이 중 45.5%에 달하는 2031만 건만 심사 직원에게 분배되고, 나머지는 심사 직원 확인 없이 그대로 심사가 종료된 것으로 감사 결과 드러났다.

감사원은 요양급여 심사를 전담하는 심평원의 ‘업무 과다’를 그 이유로 지목했다. 감사 결과 2020년 기준 심평원 직원 1인당 연 심사 건수는 약 19만 건으로 조사됐다. 감사원은 “건강보험 재정관리를 위해서는 심사체계 개편과 함께 지불제도 개편도 추진돼야 한다”고 밝혔다.

김인엽 기자 inside@hankyung.com