의사도 경제적 유인에 반응한다우리 모두가 그렇듯 책으로 세상 읽기

이 사례는 <더 나은 보건의료 경제학>(Better Health Economics)에 나오는 이야기다. 책을 쓴 탈 그로스와 매튜 노토위디그노는 경제학자다. MIT에서 박사 학위를 받은 그들은 현재 보스턴대와 시카고대 교수로 각각 일하고 있다. 이들이 애리조나의 미용사 이야기를 꺼낸 이유는 무엇일까. 미용사랑 의사를 비교하는 건 터무니 없어 보인다. 하지만 미용사는 자기들만 위하는 이익집단이고, 의사는 환자만 생각하는 고결한 집단일까.

英 이코노미스트 “미국 의사는 왜 그렇게 돈을 많이 벌까”

의사는 미국에서도 돈을 많이 버는 직업이다. 지난해 7월 시카고대의 조슈아 고틀립 등이 전미경제연구소(NBER)에 발표한 논문에 따르면 미국 의사의 연평균 소득은 35만달러(약 4억6000만원)에 달했다.

의사들 소득이 높은 것은 어느 정도 자연스러운 일이다. 모든 직업이 똑같은 돈을 번다면 아무도 힘든 의사 일을 하지 않을 것이기 때문이다. 따라서 진입 장벽이 없는 세상에서도 의사의 소득은 높을 수밖에 없다.

같은 의사 집단 안에서도 더 많은 훈련을 받고, 더 고된 일을 하는 의사가 많은 돈을 버는 것은 바람직한 일이다. 고틀립의 논문은 이를 보여준다. 전공의(레지던트) 기간만 7년에 달하고 주당 평균 근로시간이 긴 신경외과 전문의는 연소득이 80만달러를 넘는다.

반면 전공의 기간 3년에 주당 근로시간이 짧은 가정의학 전문의는 연소득이 20만달러 수준에 그쳤다. 정확히 비례하지는 않는데, 미국에서도 피부과, 안과, 정형외과 전문의는 훈련 기간이나 근로 시간 대비 상대적으로 높은 소득을 올렸다.

의사 월급이 높은 게 순전히 수요와 공급이란 시장의 힘 덕분일까. 그렇게 생각하는 사람은 거의 없을듯하다. 면허와 정원 제한 같은 진입 장벽이 존재하는 시장에선 인위적으로 높은 임금을 받는 게 가능하기 때문이다. 물론 면허는 순기능이 있다. 또 의사의 공급은 불필요한 수요를 유발(induced demand)하기도 한다. 하지만 의사 공급을 막는 막강한 진입 장벽은 자주 비판의 대상이 된다.

영국 시사주간지 이코노미스트는 지난해 고틀립의 논문을 인용하며 ‘미국 의사들은 왜 그렇게 많은 돈을 벌까’란 기사를 실었다. 주요 원인으로 든 것이 의사 부족과 진입 장벽이다. 향후 10년 내 미국 의사 5명 중 2명은 65세 이상이 될 것으로 전망된다. 많은 의사가 은퇴하게 될 것이란 뜻이다. 또 미국 인구가 1980년 이후 7000만명 늘었지만 의대 입학 정원은 거의 늘지 않았다고 지적한다. 고령화로 인해 의료 수요가 늘어나고 있는 만큼 미국의 의사 부족 현상은 더욱 심해질 것이라고 분석한다. 그러면서 “이는 내부자에게 유리하게 조작된 노동 시장과 매우 흡사하다(This looks a lot like a labour market that has been rigged in favour of the insiders)”고 했다.

면허 제도, 의대 정원 제한, 외국 의사 유입 제한 말고도 다양한 진입 장벽이 존재한다. <더 나은 보건의료경제학>은 그와 관련한 여러 사례를 소개한다. 미국 알래스카주 인구는 73만명에 불과하다. 앵군(Angoon)이란 마을 인구는 500명밖에 되지 않는다. 이런 마을엔 치과의사가 가지 않는다. 그래서 치과 치료사(Dental Therapist)란 직업이 생겨났다. 치과 치료사는 3년의 교육 과정을 거치면 된다. 8년인 치과의사보다 짧다. 치과 치료사는 간단한 치료와 예방에 주력한다. 연구자들은 이들이 안전하고 효과적인 기초 치과의료 서비스를 제공하는 것으로 평가한다.

하지만 미국치과의사협회(ADA)는 치과 치료사의 진료를 반대하는 로비를 강력하게 펼쳤다. 그 결과 대부분의 주에서 치과 치료사는 불법이다. 독립 진료를 허용하는 곳은 알래스카, 애리조나, 콜로라도, 아이다호, 네바다 등 13개 주에 그친다. 주로 의료 접근성이 떨어지는 시골 지역이다.

미국에는 NP(Nurse Practitioner)라는 것도 있다. 임상 전문 간호사로 불린다. 요즘 자주 언급되는 PA(Physician Assistant/Physician Associate) 간호사와는 다르다. PA가 의사의 감독을 받아 진단, 치료, 처방을 하는 반면 NP는 독자적인 진단 및 치료 권한을 갖는다. 의사가 부족한 곳에서 일차진료의 한 축을 담당할 것으로 기대되지만, 미국의사협회(AMA)의 반발과 로비에 부딪혔다. 절반가량의 주(27개 주)에선 NP가 의사의 감독을 받도록 하는 등 업무 권한을 제한하고 있다.

의사는 경제적 유인에 반응한다…모든 사람이 그렇듯

의사가 나쁜 사람들이라고 말하는 게 아니다. 그저 우리 모두와 똑같은 ‘사람’일 뿐이다. 집단의 이익을 지키기 위해 투쟁하고, 경제적 유인(economic incentive)에 반응하는 보통 사람이다. ‘환자를 위한다’고 하지만 의사도 사람인지라 자신의 이익을 고려하지 않을 수 없다.

예컨대 산부인과 의사는 자연분만보다 제왕절개를 선호할 유인이 있다. 자연분만은 시간이 오래 걸린다. 의사가 퇴근 못하고 분만실을 지켜야 할지 모른다. 반면 제왕절개는 의사의 시간을 절약해 준다. 게다가 미국에서 제왕절개 의료수가는 자연분만보다 높다. 의료 소송에 휘말릴 가능성도 제왕절개가 낮다.

약 처방도 마찬가지다. 2000년대 초에 이런 일이 있었다. 미국 의사들은 공공 의료보험인 메디케어 가입 환자들에게 항암제인 파클리탁셀을 처방하고, 메디케어에서 약 구입비를 환급받았다. 그런데 의사들이 제약사 등으로부터 구입하는 약값은 환급액보다 현저히 낮았다. 의사들이 상당한 약값 마진을 챙겼다는 뜻이다. 이 사실을 안 메디케어는 파클리탁셀 환급액을 표준 한달 복용량 기준 약 2270달러에서 225달러로 내렸다. 그러자 의사들은 메디케어 환자에게 파클리탁셀 처방을 줄이고, 다른 항암제를 썼다. 의사가 단순히 임상 근거만이 아니라 경제적 유인에 반응한다는 것을 보여주는 사례다.

이런 행태에 대해 의사들을 비난하기 쉽다. 하지만 경제학자들은 시스템과 인센티브 구조를 주목한다. 의사의 정직성, 윤리는 단연 중요하지만, 그것에만 기대어 의료 제도가 잘 돌아가길 기대해선 안 된다는 것이다. 의사의 윤리와 잘 설계된 시스템 둘 다 필요하다.

1983년 이전 메디케어는 행위별 수가제(Fee-for-Service)로 의사들에게 비용을 지불했다. 의사가 환자에게 제공한 모든 의료 서비스 하나하나에 가격을 매겨 지불하는 방식이다. 문제는 과잉 진료를 유발한다는 점이다. 의사가 더 많은 검사와 치료를 할수록, 환자가 더 오래 병원에 입원해 있을수록 돈을 벌기 때문이다. 그래서 메디케어는 1983년 10월 전향적 지불제도(prospective payment system)를 도입했다. 다른 말로 하면 포괄 수가제다. 검사, 수술, 투약을 얼마나 많이 했는가에 상관없이 질병별로 미리 지불할 금액을 정해놓는 것이다. 이후 미국 민간 보험사들도 메디케어를 따라 포괄수가제를 도입하기 시작했다.

환자들의 병원 입원 기간은 확실히 줄었다. 병원의 인센티브 구조가 바뀌었기 때문이다. 이제 병원이 돈을 많이 벌려면 많은 환자를 받아 최대한 빨리 퇴원시켜야 한다. 이번엔 과소 진료가 문제가 된다. 잘못된 치료로 환자가 병원을 재방문하면 그것조차 병원 수익에 도움이 된다.

몇 가지 보완 장치가 마련됐다. 2009년부터 메디케어는 ‘never events’라고 부르는 의료 사고에 대해선 진료비를 지급하지 않는다. 2012년 시행된 병원 재입원 감소 프로그램(HRRP)은 퇴원 30일 이내에 재입원하는 환자가 많은 병원에 페널티를 준다. 병원 획득 감염 감소 프로그램(HACRP), 병원 가치 기반 성과 지불 제도(HVBBP) 등도 병원의 인센티브 구조에 영향을 주기 위한 장치다. 완벽하지는 않다. 의사는 새로운 제도 하에서 다시 자신의 이익 극대화 방법을 찾고, 빠져나갈 구멍(loophole)은 여전히 많다.

“정부는 약속 안 지켜” 한국 의사들에 팽배한 불신

한국의 의료 상황도 이렇게 경제의 관점에서 살펴볼 수 있다. 의대 열풍은 의사만큼 투자수익률(ROI) 혹은 내부수익률(IRR)이 높은 직업이 없다고 사람들이 생각하기 때문이다. 즉, 의사가 되기 위해 들인 비용에 비해 평생에 걸쳐 얻을 수익이 다른 어떤 직업보다 크다는 것이다. 현직 의사들은 ROI가 하락하고 있다고 불만이지만, 외부인은 의사의 ROI가 여전히 높다고 본다. 이것이 의대 열풍이 꺽이지 않는 이유다. 의사 집단 안에서도 ROI의 차이가 발생하면서, 인기과와 비인기과를 만들어냈다.

의사들이 타 직업군보다 돈을 잘 버니 불평해선 안 된다고 말하는 건 아니다. 한국 의사들이 가진 불만의 뿌리는 <개념의료>라는 책에 잘 정리돼 있다. 책을 쓴 박재영은 의료전문지인 청년의사의 편집주간이다. 연세대 의대를 졸업하고 의료법윤리학으로 박사 학위를 받은 그는 임상 의사 대신 의료 언론인의 길을 걸었다. 의사들과 가까운 입장이지만 책에서 그는 제법 균형감 있게, 그리고 사려깊게 한국 의료의 현실을 진단한다.

한국은 광복과 6·25 전쟁을 거치면서 공공 의료가 거의 전무했다. 그 공백을 채운 게 민간 개원의들이었다. 외과 의원에서 출발한 인제대 백병원, 산부인과 의원에서 출발한 차의과대 차병원과 가천대 길병원, 안과 의원에서 출발한 건양대 김안과병원 등이 나타난 배경이다. 해외 선진국에선 동네의원이 종합병원으로 성장한 사례를 찾기 힘들다. 의사들은 한국 의료 인프라를 자기들이 구축했다는 자부심을 갖고 있으며, 간섭받는 것을 싫어한다.

국가 의료보험은 박정희 때인 1977년 도입됐다. 사람들이 굳이 돈을 내고 의료보험에 들어야 한다는 생각을 못 할 때였다. 저항을 줄이기 위해 보험료를 낮게 책정했다. 그리고 정부는 의사들을 설득했다. 의료보험이 지급하는 의료수가(의료 서비스 가격)를 관행수가(시장에서 형성된 가격)의 절반 수준으로 받아달라고 했다. 즉 진료비를 반으로 깎아 달라는 것이었다. 정부는 아직 의료보험 가입자가 몇 안 되니 비가입자에겐 그대로 관행수가를 받으면 된다고 했다. 또 시간이 흐르고 경제가 성장하면 보험료를 올리고 수가도 같이 올려주겠다고 했다.

이 약속이 지켜지지 않았다는 게 의료계의 시각이다. 의사들이 쪽박을 차지는 않았다. 병원을 찾는 환자가 대폭 늘었고, 보험이 적용되지 않는 비급여 항목이란 게 있었기 때문이었다. 의약품 유통 마진이란 부대 수입도 있었다. 제약사에서 80원에 산 약을 환자에게 100원 받고 팔아 20원을 남기는 식이다.

1990년대 후반 의약분업 추진 과정에서 벌어진 소동은 또 한 번 정부에 대한 의사들의 불신, 불만을 고조시켰다. 수가를 제대로 인상해주지 않고 의약품 유통 마진을 없앤 것, 여론전 과정에서 의사 집단을 비리의 온상으로 매도한 것 등에 의사들은 발끈했다. 그 불신의 뿌리가 깊게 자리 잡아 지금까지 영향도 영향을 주고 있다.

인센티브 구조 왜곡된 한국 의료

적정수가가 얼마인지는 논쟁의 여지가 많다. 다만 인센티브 구조가 올바르지 않은 것은 분명해 보인다. 예컨대 뇌수술을 하는 신경외과, 심장수술을 하는 흉부외과 의사가 더 많은 보상을 받아야 하는 건 당연한 이치다.

진찰료 수가는 낮게, 검사 수가는 높게 책정된 점도 왜곡을 일으킨다. 김현아 한림대 성심병원 류마티스내과 교수가 쓴 <의료 비즈니스의 시대>에 나오는 지적이다. 현재 병원의 암묵적 규칙은 ‘진료는 짧게, 검사는 많이’다. 김 교수는 “진료는 3분만 보면서 불필요한 검사가 과도하게 이뤄지는 이유”라고 설명한다.

의료 소비 측면에서도 마찬가지다. 보험은 양면성을 지닌다. 의료비 부담을 줄이지만, 가격을 낮춰 과잉 소비를 부추긴다. 미국에서 이뤄진 랜드 건강보험실험(HIE), 오리곤 건강보험실험(OHP) 등은 의료비 부담이 줄었을 때 의료 소비가 늘었지만, 건강 개선 효과는 거의 없는 것을 보여줬다. 한국에선 경증 질환에 대한 본인부담금이 너무 낮다는 지적이 나온다. 특히 민간 실손보험의 등장은 문제를 더 악화시켰다. 과잉 진료와 과잉 소비가 만난 지점에 한국 의료가 있다.

의사는 잘못된 정부 정책의 피해자일까

의사들은 자신들이 피해자라고 생각한다. 정부와 국민에 대해 억울함, 배신감, 자괴감, 분노 등을 표출한다. 하지만 의사들에게도 문제가 있다. 집단 내부에 존재하는 무능하거나 비윤리적인 의사를 가려내고 처벌하는 자율 정화 기제가 작동하지 않았다. 개원가에서 근거가 부족한 치료가 횡행해도 묵인한다. 자신들도 나중에 개원하면 그렇게 돈을 벌어야 하기 때문일까. 참고로 의사들은 논문을 내세우며 근거가 있다고 주장하지만, 홍수처럼 쏟아지는 의학 논문 중에서 자기 입맛에 맞는 논문 찾기는 그리 어렵지 않다.

박재영 주간은 2014년 청년의사에 ‘아닌 건 아니라고 말하자’란 칼럼을 실었다. “개원가에 만병통치약 수준의 각종 주사들이 넘쳐나고 있다. 마늘주사, 태반주사, 백옥주사, 신데렐라주사, 아이언맨주사, 칵테일주사, 비욘세주사 등등 이름도 다양하다. 이들 주사의 효능은, 체력 및 면역력 증진, 노화방지, 만성피로개선, 탈모예방, 골다공증 예방, 중증환자의 면역력과 저항력 증가, 성장발육, 생식기능 회복, 지방 및 중성지방대사, 당대사, 각종 염증 억제, 건강유지, 활력개선, 항암 효과 등이라고 ‘주장되고’ 있다.”

그는 “아무리 현실이 어려워도, 의사라는 직업의 ‘본령’을 훼손하는 일은 곤란하다”며 “잘못된 치료의 제공을 거부하는 당당함을 가져야 잘못된 의료제도도 거부할 명분과 동력이 생긴다”고 했다.

그는 <개념의료>에서 의사 면허 갱신제 도입을 주장하기도 했다. 10여 년 전 논의된 제도인데, 그때도 의사들은 “모든 수단을 동원해 반드시 저지하겠다”며 반대했다. 의료인 면허 신고제를 2012년 도입하긴 했다. 3년마다 면허를 신고해야 한다. 의료인의 활동 실태, 취업 상황 등을 파악하기 위한 용도다. 신고하려면 매년 8평점의 연수교육도 받아야 한다. 그뿐이다. 미신고 시 면허의 효력이 정지되지만, 신고하면 바로 풀린다.

의사 면허 갱신제를 시행하는 대표적인 나라가 미국이다. 주마다 다른데 보통 2~3년에 한 번씩 면허를 갱신해야 한다. 보수 교육을 받아야 하고, 범죄 기록, 정신 장애 유무 등을 같이 보고해야 한다. 전문의의 경우 대개 10년마다 재인증 시험을 치른다. 미국 의사들도 시간 낭비라며 불만은 많다. 하지만 의사 집단에 대한 신뢰를 높이는 데 기여한다. 박 주간은 “절대다수의 건전한 의사들을 오히려 보호하는 제도”라고 했다.

결국은 사회 구조의 인센티브 문제

돌고 돌아 결국은 ROI의 문제다. 의사 공급을 의사들이 싫어하는 이유는 ROI 하락 때문이다. 좋은 시절을 보냈던 선배 의사들과 비교하면 현재의 처지가 만족스럽지 않다. 개원해서 돈을 잘 번다는 분야 의사들을 보면 상대적 박탈감을 느끼게 된다.

전문과목별 ROI를 조정할 필요는 있다. 그런데 사회가 의사 전반의 ROI를 높게 유지해야 하는 이유는 무엇일까. 이미 다른 직업군의 ROI가 크게 하락한 가운데 진입 장벽을 가진 의사의 ROI는 ‘상대적으로’ 높게 유지되고 있다.

높은 ROI는 인재를 끌어들인다. 하지만 한국의 의학 교육과 의학 체계가 이들을 제대로 활용한 것도 아니다. 훌륭한 연구자도 간혹 있지만, 제대로 된 연구 없이 많은 논문이 남발됐다. 임상의사 이외에 다양한 길이 있음을 보여주지도 못했다.

대한민국은 자원 부족 국가다. 인적 자원도 마찬가지다. 자원 배분의 왜곡을 줄이려면 해법은 두 가지다. 다른 분야의 ROI를 높이든가, 의사의 ROI를 낮춰야 한다. 물론 전자가 더 나은 방식이지만, 후자의 방식도 고려해 볼 필요가 있다.

임근호 기자 eigen@hankyung.com