실손의료보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 나뉜다. 실손보험은 세대별로 보장받을 수 있는 범위와 자기부담률 등이 다르다. 최근에는 판매 중인 4세대 실손이 보험료 부담이 작다고 알려지면서 기존 실손보험을 해지하고 4세대로 전환하려는 움직임도 적지 않다. 세대별 실손보험의 특징과 본인의 건강 상태를 고려해 자신에게 유리한 선택을 하는 게 좋다.
1세대는 2009년 10월 이전 가입 상품이 해당한다. 1세대는 표준약관이 만들어지기 전 가입했기 때문에 보험회사별로 약관이 다르다. 이 때문에 4세대로 갈아타기 전 약관을 잘 살펴봐야 한다.
1세대의 대체적인 특징은 입원 치료비를 자기부담금 없이 100% 보장받을 수 있는 것이다. 또 비급여 도수치료, 비급여 자기공명영상(MRI), 비급여 주사료 등을 연간 금액 한도나 횟수 제한 없이 보상받을 수 있다. 한방 치료(입원)와 치과 치료(상해)도 보상해준다. 항문 질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부 질환, 비만은 1세대 실손 보상 대상에 해당하지 않는다. 4세대에서는 이런 항목이 국민건강보험 급여에 해당하면 일부 또는 전부 보상받을 수 있다. 이런 질환이 있는 가입자는 4세대로 갈아타더라도 보상받을 수 없다.
2009년 10월 이후부터 2017년 3월까지 판매된 2세대부터는 모든 보험회사가 동일한 약관을 적용했다. 2세대 이후로는 입원치료비 일부를 가입자 본인이 부담해야 한다. 또 한방 치료와 치과 치료는 국민건강보험상 급여에 해당하는 의료비만 보상하고, 비급여는 보상하지 않는다. 외국 의료기관에서 발생한 의료비는 1세대 상품은 보상받을 수 있지만, 2세대 이후부터는 보상받을 수 없다. 2세대는 급여에 한해 우울증, 공황장애, 조현병 등을 보상받을 수 있지만 상급종합병원 응급실에서 발생한 비응급환자의 응급의료관리료는 1세대와 달리 보상이 불가하다.
3세대는 2017년 4월부터 2021년 6월 가입된 상품을 말한다. 1·2세대는 대부분 질병·상해에 대한 치료행위를 단일 보장 상품 구조로 구성했지만, 3세대는 과잉 진료가 우려되는 비급여 항목을 특약으로 분리하고 연간 보상 횟수와 금액 한도 제한을 설정한 것이 가장 큰 특징이다. 예컨대 비급여 도수치료·MRI·주사료 등을 보상받으려면 별도 특약에 가입해야 한다. 보험료를 줄이기 위해 이들 특약에 가입하지 않을 수 있다.
2021년 7월 이후 가입이 시작된 4세대는 비급여 자기부담금을 높게 설정한 것이 특징이다. 자기부담률이 높고 통원 공제금액이 오른 만큼 보험료가 저렴하다. 3세대와 달리 불임 관련 질환과 선천성 뇌 질환 등의 급여 치료비 일부 보상이 가능하다. 도수치료나 영양제 등 일부 비급여 항목은 보장이 제한된다. 손해보험협회 관계자는 “비급여 의료서비스 이용이 적은 소비자라면 4세대 전환을 검토해 볼 만하다”고 말했다. 조미현 기자 mwise@hankyung.com
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