대법 "비급여 가격조정, 불법 아냐"…메리츠화재 일부 패소

병·의원의 비급여 항목 가격 조정을 불법 행위로 간주할 수 없다는 대법원판결이 나왔다.

20일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 지난해 12월 27일 메리츠화재가 안과 의사 A씨를 상대로 낸 손해배상청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결을 한 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다.

의사 A씨는 2016년 5월부터 2019년 7월까지 메리츠화재보험에 가입한 피보험자 83명의 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 진행했다. 수술받은 피보험자들은 메리츠화재에 총 3억3135만 원의 보험금을 청구했다.

금융감독원은 2016년 1월부터 다초점 인공수정체 삽입술을 실손보험 보장 대상에서 제외했다. 당시 의사 A씨는 다초점 인공수정체 비용을 100만~160만 원에서 60만 원으로 낮췄다. 동시에 수술 검사비는 40만~45만 원에서 약 120만 원으로 인상했다. 의사 A씨가 비급여 항목 가격을 조정하며 조정 전과 비교해 실손보험금이 늘어나게 된 것이다.

메리츠화재는 “의사 A씨가 백내장 검사비를 허위로 기재해 실손보험금을 지급받게 했다”며 “인공수정체 비용을 공급가보다 적게 받는 대신, 보험금 지급 대상인 검사비를 비정상적으로 부풀렸다”고 주장했다.

1심은 A 씨의 행위를 보험사에 대한 불법 행위로 볼 수 없다며 메리츠화재의 청구를 기각했다. 그러나 2심은 보험사의 일부 손해를 인정하며 약 2억2000만 원의 배상 책임을 A씨에게 부여했다.

대법원은 의사 A씨의 비급여 항목 가격 조정에 위법성이 없다고 봤다. 재판부는 2심 판단을 뒤집으며 “비급여 항목은 당사자 간 합의에 따라 책정할 수 있다”면서 “내원한 환자 모두에게 진료비가 일관되게 적용된 만큼 이를 허위 청구로 보기는 어렵다”고 설명했다.

황동진 기자 radhwang@hankyung.com