보험 분쟁에서 핵심 쟁점은 약관상 보험금 지급 요건 충족 여부다. 보험사는 진단명이나 내부 기준을 근거로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많지만, 재판 실무에서는 단순한 문언 해석만으로 결론을 내리기 어렵다는 판단이 이어지고 있다. 질병이나 사고의 발생 경위, 진단과 치료 과정, 의료 기록과 영상 자료, 사고 전후의 사회적 맥락까지 종합적으로 검토하는 흐름이 자리 잡고 있다.대법원 역시 보험약관 해석에 있어 형식적 분류나 보험사 측 의료자문 결과에만 의존하기보다는, 실제 치료의 필요성과 질병의 실질, 약관이 예정한 보장의 취지를 함께 살펴야 한다는 입장을 취하고 있다. 핵심은 약관 문구를 넘어 해당 사건이 보험계약이 예정한 위험과 보장 범위에 실질적으로 해당하는지에 대한 판단이다.
최근 보험금 분쟁에서는 진단금이나 수술급여금 지급 여부를 둘러싸고 의료적 판단이 주요 쟁점으로 떠오르고 있다. 검사와 수술을 거쳐 보험금을 청구했음에도 보험사가 자체 의료자문을 근거로 지급을 거절하는 사례가 반복되면서, 의료진의 소견과 보험사 판단이 충돌하는 구조가 형성되고 있다. 법원은 특정 진단명보다는 질병의 실질과 치료의 불가피성, 전체 경위를 종합적으로 고려하는 경향을 보이고 있다.
이처럼 보험 분쟁은 보험, 의료, 손해배상 책임이 맞물린 복합 영역으로 확장되고 있다. 단편적인 약관 해석이 아니라 사실관계 정리, 의학적 분석, 법리 해석을 하나의 흐름으로 연결하는 전략이 중요해지고 있다는 평가다.
법무법인 변화는 이 같은 흐름에 맞춰 소비자 금융·보험 분쟁 전담 변호사그룹을 중심으로 통합 대응 체계를 강화하고 있다. 보험금 부지급, 진단금·수술급여금 분쟁, 의료 및 손해배상 책임 사건에서 약관·계약 구조 분석, 의학적 판단과 법적 인과관계 검토, 책임 구조 설계를 연계한 대응에 주력하고 있다.
문강석 대표 변호사는 “보험 계약, 의료적 판단, 손해배상 책임은 개별 쟁점처럼 보이지만 실제로는 하나의 구조로 연결돼 있다”며 “분쟁을 처음부터 끝까지 설계하는 접근이 중요해지고 있다”고 말했다. 함진우 파트너 변호사는 “보험 실무 경험을 바탕으로 복잡한 쟁점을 구조화하는 데 강점이 있다”고 밝혔다.
전문가들은 최근 판결 흐름이 형식적인 약관 해석에서 벗어나 실제 진단과 치료 과정, 의학적 소견, 사회적 맥락을 함께 고려하는 방향으로 변화하고 있다고 분석한다. 이러한 구조적 판단 기준은 향후 금융·보험 소비자 분쟁 전반에서도 중요한 기준으로 작용할 가능성이 크다는 평가다.
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