암 치료비보다 많이 쓴 '체외충격파', 결국 실손 혜택 줄인다

오는 7월부터 대표적인 비급여 근골격계 치료인 체외충격파 치료의 실손의료보험 혜택 범위가 대폭 축소된다.

과잉진료와 실손보험금 누수를 막기 위해 치료 인정 횟수와 대상 질환 기준을 구체화한 분쟁조정기준이 시행되기 때문이다.

28일 금융감독원에 따르면 대한의사협회가 전문의학 연구결과를 토대로 마련한 가이드라인을 바탕으로 '체외충격파치료 분쟁조정기준'을 수립, 다음달 1일부터 시행할 예정이다.

이번 조치는 도수치료가 7월부터 관리급여로 전환됨에 따라 의료기관이 체외충격파 치료를 적극 권유하는 이른바 '풍선효과'를 차단하기 위한 자율 관리방안의 일환이다.

비급여 근골격계 치료에 대한 보험금 지급 규모는 매년 증가하는 추세다.

금감원에 따르면 2024년 기준 도수치료·체외충격파·증식치료를 포함한 근골격계 물리치료 관련 실손보험금은 2조6321억원으로 전년(2조3084억원) 대비 14% 증가했다.

이는 암 치료 관련 보험금(1조5887억원)을 웃도는 수준으로, 비급여 주사제와 함께 전체 실손보험금의 35.8%를 차지하고 있다.

새로 도입되는 분쟁조정기준에 따르면 보험사기 정황 등이 없고 가이드라인 기준을 모두 충족해야 치료 필요성이 인정된다.

우선 치료 대상은 어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증), 팔꿈치 관절(외·내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 특정 질환으로 제한된다.

인정 횟수도 연간 최대 12회 이내로 한정된다.

부위당으로는 최대 6회(주 1회) 이내여야 하며, 좌우 구분이나 질환명과 관계없이 동일 부위는 하나의 치료 부위로 간주한다.

연간 회수 산정은 가이드라인 시행일인 7월 1일 이후 최초 치료를 받은 날로부터 1년간 계산된다.

출혈 위험이 높은 환자나 종양·감염 조직, 임신, 급성 골절·파열, 성장판 근처 병변 등에 시행한 치료는 보상 대상에서 원칙적으로 제외된다.

다만 중증 질환으로 다수 부위에 복합적인 질환이 발생한 경우 연간 치료 횟수를 초과하더라도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있는 예외 조항을 뒀다.

다만 단순 중증질환자 명목으로 요양병원이나 한방병원에서 반복 치료를 받는 경우는 추가 검토 대상에서 제외된다.

보험사들은 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 개별 안내를 시작할 계획이며, 상세한 기준은 금융감독원 홈페이지에서 확인 가능하다.

금감원 관계자는 "보건당국 및 의료계와의 협의를 통해 향후 가이드라인의 수정 필요성이 확인되면 이를 분쟁조정기준에도 즉각 반영할 방침"이라고 밝혔다.

박상경 한경닷컴 기자 highseoul@hankyung.com