"질병분류코드 조정되면 보험금도 올려줘야"

보험금을 지급하는 기준인 질병분류코드가 상향조정될 경우 이미 해당 질병으로 보험금을 탄 고객도 소급해 보상을 받을 수 있다는 금융감독원의 결정이 나왔다.

금감원 금융분쟁조정위원회는 21일 질병분류코드 변경 이전에 보험금을 탄 고객도 보험금 차액을 추가로 받을 수 있다는 조정결정을 내렸다고 밝혔다.

금감원에 따르면 지난해 8월 K씨는 7세인 아들이 `랑게르한스세포조직구증`이라는 경계성종양 진단을 받자 A보험회사로부터 400만원의 보험금을 지급받았다.

그러나 올해 1월 한국표준질병사인 분류표가 개정되면서 K씨의 아들이 걸린 랑게르한스세포조직구증은 암으로 재분류됐다. K씨의 아들이 가입한 어린이보험 약관에는 암 진단을 받으면 5천만원의 다발성 소아암 진단급여금 청구가 가능하다는 내용이 담겨 있었다.

이에 따라 K씨는 새롭게 진단을 받고 이미 지급된 400만원을 제외한 4천600만원의 보험금을 추가로 청구했지만, 보험회사는 이미 보험금을 지급한데다가 `올해 1월 변경된 질병분류코드는 올해 이후 발병한 경우에만 적용된다`는 논리로 거부했다.

그러나 금감원은 고객의 손을 들어줬다.

`개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있을 경우에는 그 질병도 포함한다`고 규정된 어린이보험 약관의 의미가 명확하지 않다는 이유에서다.

약관조항이 질병분류코드 변경 이후에 새롭게 발병한 경우만 보상한다는 의미인지, 아니면 이전에 발병했더라도 K씨의 아들처럼 새롭게 진단을 받을 수 있으면 소급해 보상한다는 의미인지 명확하지 않을 경우엔 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 것.

보험회사는 `K씨의 아들이 종양제거수술을 받았지만, 항암치료를 받은 사실이 없기 때문에 임상적으로도 암으로 보기 어렵다`는 논리도 폈지만 금감원은 "약관에 항암치료가 암진단급여금 지급조건으로 규정돼 있지 않다"고 일축했다.

금감원 관계자는 "앞으로도 질병분류코드가 변경되는 과정에서 비슷한 분쟁이 발생할 때도 이번 결정은 처리 기준이 될 수 있다"며 "약관 내용이 명확하지 않아 여러 의미로 해석될 때는 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 게 원칙"이라고 말했다.