일부 요양기관이 코로나19 진료비를 거짓으로 부당하게 건강보험 당국에 청구해 요양 급여비로 받아내는 방법으로 부당이득을 챙긴 것으로 나타났다.
요양기관은 종합병원·병원, 요양병원·정신 요양병원, 의원, 치과 병의원, 한방 병의원, 약국 등 환자를 진료하거나 환자에게 투약하는 보건의료기관을 말한다.
14일 국회 보건복지위원회 더불어민주당 정춘숙 의원실이 건강보험공단에서 받은 '코로나19 진료비 부당 청구 표본조사 자료'를 보면, 건보공단은 전국 요양기관 중에서 코로나19 진료에 참여한 12곳을 선별 조사해서 이런 사실을 적발했다.
건보공단은 지난해 10월 17일부터 올해 3월 28일까지 약 6개월간 이들 12개 요양기관을 직접 방문해 국내에서 코로나19가 발생한 초기인 2020년 2월 1일부터 2022년 6월 30일까지 약 29개월에 걸쳐 진료한 내용을 점검했다.
건보공단은 특히 ▲ 코로나19 백신 접종 당일 진찰료 청구 적용기준을 준수했는지 ▲ 재택 치료 환자관리료 청구 적용기준을 지켰는지 ▲ 출국을 위해 필요한 진단서를 발급하는 과정에서 코로나19 진단검사비 청구 적용기준을 어기진 않았는지 들여다봤다.
2021년부터 코로나19 예방 접종 비용(시행비)에 대해서는 한시적으로 건강보험을 적용하고 있다. 여기에는 예방접종 관련 진찰료가 이미 포함돼 있기에 요양기관은 코로나19 백신 접종 당일 백신 접종 후 대기시간에 발생한 이상 반응과 접종 당일 다시 내원한 경우 진찰료를 청구할 수 없다.
하지만 확인 결과, 조사 대상 12곳 모두에서 코로나19 진료비를 부당하게 청구한 것으로 드러났다.
부당청구액은 총 9억5천300만원으로 건보공단은 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 근거해 자체적으로 환수 조치했다고 설명했다.
부당 청구 유형을 구체적으로 보면, 코로나19 백신접종 과정에서 접종 비용에 포함된 진찰료를 중복으로 청구하거나 백신 접종 당일 진료하지 않은 질환에 대한 진찰·처치료 등을 허위 청구했다.
한시적으로 허용된 코로나19 비대면 진료를 하면서 재택 치료를 받는 환자와 전화상담을 하지 않고 환자 전화상담 관리료 명목으로 요양 급여비를 청구했다.
발열 등 호흡기 증상이 없는 사람에게 코로나19 신속항원검사를 하면 건강보험이 적용되지 않기에 코로나19 신속 항원 검사료를 청구할 수 없지만, 급여로 허위 청구했다.
건보공단은 코로나19 진료비 허위 부당 청구와 관련해 전국적으로 조사를 확대할지 여부를 신중하게 검토하고 있다.
건보공단은 만약 실제 확대 조사에 착수하기로 한다면 언제, 어떻게 조사할 것인지 구체적 조사 시기와 조사 방법 등을 면밀히 살펴볼 계획이라고 전했다.
건보공단은 진료비를 거짓으로 부당하게 청구해 건보 곳간을 축내는 요양기관이 건강보험의 지속 가능성과 재정 건전성을 위협하는 주범의 하나로 보고 지속해서 단속하고 있다.
거짓·부당 청구한 요양기관에 대해서는 부당이득을 회수하고 최고 1년 이내 업무를 정지하거나 과징금을 부과하는 등 행정처분을 한다.
필요하면 의료법 및 약사법상 면허 자격을 정지하고 형사고발(사기죄)을 하거나 명단을 공표하는 등 추가 제재를 가한다.
보험급여 부당 청구 사례를 신고한 제보자들에게는 포상금을 지급한다.
2005년 7월부터 부당 청구 요양기관 신고 포상금 제도를 운용하고 있는데, 제보자 신고가 부당 청구 요양 급여비용 환수에 결정적인 역할을 했다면, 요양기관 관련자에게는 최고 20억원, 일반 신고인에게는 최고 500만원의 포상금을 준다.
그런데도 부당 청구 행태는 갈수록 지능화·다양화되고 있으며, 환자를 진료하지 않고도 치료한 것처럼 속이는 등 온갖 수법을 동원해 요양 급여비를 거짓으로 청구해 타내는 요양기관은 해마다 끊이지 않는다.
이를테면 A 요양기관은 환자가 내원하지 않아 진료받은 사실이 없음에도 36개월간 5억9천550여만원을 요양 급여비용으로 거짓 청구했다.
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