A씨는 치과에서 어금니 충치 때문에 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고 치아보험에 가입했다.
보험 가입 후 치료에 대해 보험금을 청구했지만, 보장개시일 이전 진단을 받았다는 이유로 보험금 지급이 거절됐다.
금융감독원은 3일 '질병·상해보험 등 제3보험 관련 유의사항' 보도자료를 통해 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해 치료를 받는 경우 보상하도록 권고하기 어렵다고 밝혔다.
치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급된다.
이 밖에도 치아를 스스로 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받으면 보철치료비를 보상받지 못할 수 있다.
치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받기 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 보철치료를 받아야 한다.
간병보험과 관련해서는 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지를 구분해야 한다.
상해치료를 위해 입원한 기간 질병 치료도 함께 받았더라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금은 보상받지 못한다.
금감원은 "보험 가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다"고 안내했다.
한국경제TV 디지털뉴스부 조시형 기자
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