"무릎 줄기세포 주사도 실손보험 되나요?"

최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사, 일명 '무릎 줄기세포 주사'에 대한 보험금 청구와 관련 분쟁이 증가하고 있어 금융감독원이 소비자경보 주의를 발령했다.

20일 금감원에 따르면 골수 흡인물 무릎주사의 보험금 청구건수는 2023년7월 38건에서 2024년 1월 1,800건으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 보험금 청구 병원도 정형외과와 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이다. 그 중 3개 한방병원의 청구금액 비중이 전체의 18%를 차지했다.

이 같은 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 최저 100만 원에서 최대 2,600만 원까지 병원별 편차가 매우 큰 것으로 확인됐다. 금감원은 "보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데, 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의술기술 치료를 받는 사례가 빈번하다"고 지적했다.

신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나, 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당된다는 설명이다. 골수 흡인물 무릎주사는 보건복지부 고시에서 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

금감원은 "증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 이 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있어 소비자들이 유의해야 한다"며 "치료 전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는 것이 바람직하다"고 강조했다.

이와 함께 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 전립선결찰술 관련 보험금 청구도 최근 높은 증가세를 나타내고 있다. 2021년 1,600건이었던 보험금 청구건수는 지난해 3,200건으로 약 100% 증가했다.

해당 신의료기술도 보건복지부 고시에서 50세 이상으로 전립선 용적 100cc 미만, 국제전립선증상점수 8점 이상, 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원하지 않는 경우 등 요건을 모두 충족해야 대상이 될 수 있도록 규정했다. 이 역시 보험사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사 결과를 요청할 수 있는 만큼, 치료 전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다고 금감원은 강조했다.

금감원 관계자는 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 될 수 있으니 각별히 주의해야 한다"며 "특시 2017년 4월 이후 실손보험(3~4세대) 가입자의 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료를 보상 받을 수 있으니 꼭 확인해야 한다"고 전했다.