내달부터 4세대 실손보험 할인·할증 적용

오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 '비급여 의료 이용량'과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다.

6일 금융위원회에 따르면 2023년말 기준 4세대 실손의료보험 가입 건수는 376만 건으로, 전체 실손보험의 약 10.5% 수준이다.

4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다.

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 지난 2021년 7월 상품 출시 이후 3년간 유예돼 왔으며, 올해 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자로, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정된다. 전체 가입자 중 약 62.1%로 추정된다.

할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자로 약 1.3%에 해당되며 할증률은 100~300%다. 비급여 보험금을 수령했더라도 수령액이 100만 원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.

또한 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다. 할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산해 할인·할증등급을 재산정한다.

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축·운영한다.

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.