병원 너무 자주 가면 '진료비 폭탄'…'과잉의료' 막는다

내년 1월부터 연간 외래진료를 300회 넘게 이용하면 본인부담률이 90%로 높아진다. 불필요한 과잉 의료 이용을 줄이기 위한 조치로, 아동과 임산부, 중증·희귀질환자 등 잦은 진료가 불가피한 환자는 적용 대상에서 제외된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

복지부에 따르면 우리나라의 외래진료 이용 횟수는 경제협력개발기구(OECD) 평균을 크게 웃돌고 있다. 2024년 기준 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 OECD 평균인 6.6회의 약 2.7배에 달한다.

지난해 외래진료 이용자 약 4천840만명 가운데 연간 300회를 초과해 병원을 찾은 사람은 7천765명으로 집계됐다.

한 사람이 1년 동안 외래진료를 1천775회 이용한 사례도 있었다.

정부는 이처럼 과도한 의료 이용을 줄이기 위해 2024년 7월부터 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 본인부담률을 90%로 높이는 제도를 시행하고 있다.

내년부터는 적용 기준을 연간 365회 초과에서 300회 초과로 강화한다. 연간 300회는 일주일에 약 6회 병원을 찾는 수준으로, 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%가 적용된다.

다만 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환자 등 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 외래 진료가 연간 300회를 넘더라도 예외로 두고, 본인부담률을 현행대로 유지한다.

예외 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정할 수 있다.

정부는 지나치게 많은 외래진료가 한정된 의료자원의 효율적인 이용을 어렵게 하고 동일·유사 검사나 치료가 반복될 경우 환자 안전에도 부담을 줄 수 있다고 보고 적용 기준을 강화했다.

의료기관에서 환자의 다른 병원 진료 이력을 확인할 수 있는 제도도 도입된다.

현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 한 기관에서 다른 기관에서의 진료 내역을 확인하기 어려우나, '요양급여 내역 확인 시스템'을 구축해 환자가 진료·처방받는 시점에 필요한 의료 이용 내역을 확인할 수 있게 한다는 계획이다.

이 시스템은 올해 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고, 이후 단계적으로 다른 항목까지 확대할 예정이다.

신규 시스템은 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 의료기관의 행정 부담을 줄일 방침이다.

건강보험 직장 가입자가 연말정산 등에 따라 추가로 내야 하는 보험료를 분할 납부하는 신청 기준은 올해 10월부터 대폭 완화된다. 현재는 본인 부담 추가 보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상일 때만 최대 12회 분할 납부를 신청할 수 있다.

예를 들어 본인 부담 월 보험료가 15만원인 가입자가 연말정산으로 추가 보험료 14만원이 발생하면, 추가 보험료가 월 보험료 15만원에 미치지 못해 분할 납부를 신청할 수 없다.

시행령 개정을 통해 10월 1일부터 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 분할 납부 신청이 가능해진다.

올해 직장 가입자 본인 부담분 기준으로 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 분할 납부를 할 수 있다.

사업장이 보험료 연말 정산에 필요한 자료를 국민건강보험공단에 통보해야 하는 기간도 매년 3월10일에서 3월31일로 연장된다.

이밖에 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위나 치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라지면 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정한다.

약사법에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상이라는 점을 법령에 명확히 규정하는 내용도 담겼다.